MSoR – Inscription Bénéficiaire

Préférez-vous vous inscrire par téléphone ? Appelez la plateforme téléphonique de votre secteur :

Haut-Limousin-en-Marche 06 33 65 17 47 Gartempe Saint-Pardoux 07 72 51 32 96

Du lundi au vendredi, de 9 h à 12 h · Aucun smartphone ni e-mail requis

ℹ️ Bon à savoir : Les bénéficiaires n'ont pas besoin de smartphone ni d'adresse e-mail. Ce formulaire peut être rempli par un proche, un aidant, le CCAS, le CLIC ou tout autre organisme partenaire. Le service MSoR vous contactera ensuite par téléphone.

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Qui remplit ce formulaire ?

Ce formulaire est rempli par *

Le bénéficiaire lui-même Un proche / aidant familial Un professionnel (CCAS, CLIC, assistante sociale…) Un tuteur / curateur

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Informations du bénéficiaire

* Champs obligatoires

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse du domicile * Point de départ habituel pour les transports

Commune de résidence * Secteur MSoR : communautés de communes du Haut Limousin en Marche, Gartempe–Saint-Pardoux et ELAN Doit être dans la zone MSoR

Code postal *

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Contact

📵 Pas d'email requis : Un numéro de téléphone suffit. Ce peut être celui d'un proche. La plateforme téléphonique MSoR vous contactera par téléphone pour confirmer les transports.

Téléphone principal * Mobile ou fixe

Détenteur de ce numéro

Téléphone secondaire (facultatif)

Détenteur de ce numéro

Adresse e-mail (facultatif) Si disponible — pour recevoir des confirmations de transport

♿

Besoins et informations spécifiques

Ces informations permettent aux chauffeurs bénévoles de s'adapter au mieux.

Difficultés de mobilité (facultatif)

Utilisation d'un fauteuil roulant Besoin d'aide pour monter/descendre du véhicule Déambulateur ou canne Autre difficulté

Animal de compagnie (facultatif)

Non Oui

Informations complémentaires (facultatif)

🔒

Protection des données

🛡️ Vos données sont protégées : MSoR collecte ces informations uniquement pour organiser les transports solidaires. Elles ne sont pas transmises à des tiers à des fins commerciales. Hébergées sur des serveurs sécurisés en France. Droit d'accès, de rectification et de suppression : contact@msor.fr

📄 Charte du bénéficiaire (PDF) 📘 Règlement intérieur (PDF)

J'accepte (ou j'accepte au nom du bénéficiaire) que les données personnelles soient utilisées par MSoR pour l'organisation des transports solidaires, conformément au RGPD. * J'accepte de recevoir des informations de MSoR par téléphone ou e-mail (confirmations de transport, actualités). (facultatif)

La plateforme téléphonique MSoR vous appellera pour confirmer l'inscription et planifier le premier transport.

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Demande bien reçue !

L'inscription du bénéficiaire a bien été enregistrée.
La plateforme téléphonique MSoR va contacter le bénéficiaire (ou son intermédiaire) par téléphone pour confirmer l'inscription et organiser le premier transport.

Contact : contact@msor.fr